中国新闻网12月1日电 据国家医保局网站消息，为进一步强化全民医保法律意识，深化警示教育实效，强化打击保险诈骗诈骗的紧张态势，展现保障医保资金安全的坚决姿态，国家医保局现公布个人诈骗医保资金5起典型案例中的第四起。
2025年1月，接到有关部门举报后，河北省秦皇岛市医保局立即会同秦皇岛市港航公安局开展联合调查。调查发现，2023年2月至2024年12月，参保关某通过刘某、孟某、贾某、宣某领取社保卡70余张，获取非法利益。关先生使用了col以购药为名，冒用社保卡在秦皇岛市21家医疗机构开索马鲁肽处方，骗取医保基金12万余元。关先生随后将购买的索马鲁肽邮寄至湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地，通过销售获利。
2025年5月13日，香港公安局将管、刘、孟、贾、双五名犯罪嫌疑人移送海港区人民检察院审查起诉。目前，该案正在由港区人民检察院侦查起诉。经调查，关先生为公务员，案件于2025年5月26日立案。关某的案件同时移送秦皇岛市纪检监察机关。
案例二：安徽省芜湖市参保人肖先生诈骗保险金y 倒卖医保药品。
2024年8月，安徽省芜湖市医保局接到举报，投保人肖先生涉嫌利用低保人员医保待遇倒卖医保药品。当地医保办立即配合公安机关开展严查排查。调查显示，肖先生患有“肝晶状体变性”，需要常年服药。 2022年2月至2024年3月，肖先生在H城铁菲其他地方接受治疗，获取非法利益，却隐瞒了自己真实的药品需求，并欺骗多名医生给他开了青霉胺、奥拉治疗“肝豆状核变性”。除了储存足够的消旋片、甘毒片等药品外，肖先生还储存了足够的自己需要服用的药品。 WeC通过以下方式联系了在线买家呃，通过快递等渠道销售多余处方药，骗取医保基金共计51950.91元。
2025年7月，芜湖市南陵县人民法院依法认定肖某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。同时责令其全额报销骗取的医保基金。
案例三：河南省郑州市投保人张先生伪造保险单据，被骗取保险金。
2024年1月，河南省郑州市医保局巩义分局在调查意外伤害医疗费用时，发现参保人张某“医院病历”中记录的伤害过程与“不接受第三方保险声明”中记录的伤害过程不一致。经查，张女士于2023年6月在单位上班时不慎摔倒受伤，虽已接受单位相关保险，但无权享受医保报销。2023年8月，张女士出院时非法领取。李先生与妻子潘先生谎称自己是在单位上班时不慎摔倒的。下楼梯后，签署《不承担伤害责任声明》，并伪造不承担责任的相关文件，骗取其医疗保险报销费用共计39477.26元。郑州市医保局公益局依法追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送至该公司。地方公安机关。
2024年4月，巩义市人民法院判处张某有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。坂茂因诈骗罪被判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币一万元。
案例四：山东省Y市安泰市王某等三人伪造保险单据，骗取保险金。
2023年6月，山东省烟台市龙口镇医保局接到举报，涉嫌伪造证明材料骗取医保资金案件。当地医保部门迅速组织工作组开展核查。经查，参保王先生于2022年8月工作时不慎折断手指，属工伤事故。但王先生所在公司的经理杨先生指使王先生的妻子孙女士故意其仅通过填写医保报销所需的《意外伤害报告表》隐瞒工伤事实，谎称患者受伤，骗取医保报销18070.63元。住院期间，杨某缴纳了相关押金，并获得了医疗保险费用报销。龙口市医保局依法对王某、杨某作出《行政处理决定书》，责令其全额退还骗取的医保金，并将案件线索移送当地公安机关。
公安机关证实，王某、孙某、杨某涉嫌伪造证件、骗取医保待遇等不同程度的违法行为。 2024年4月，龙口市人民法院判处杨先生有期徒刑九个月，缓刑并处诈骗罪罚款8000元。王某因诈骗罪被判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金五千元。儿子因诈骗罪被判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币5000元。
案例5：辽宁省本溪市投保人刘先生伪造保险单证，骗取保险金。
2025年7月，辽宁省本溪市医保局桓仁满族自治县分局接到相关部门举报，投保人刘先生涉嫌伪造证明材料骗取医保资金。当地医保部门立即展开调查核实。经查，2024年10月11日，刘先生驾驶摩托车与与王先生同向行驶的一辆卡车相撞。事故导致刘某受伤住院。交通管理事故处理部门认定，刘先生对此次事故负有主要责任，王先生负有次要责任。在医保报销程序中，刘先生家属在填写《保险类别确认表》时未如实申报交通事故有第三人责任的事实，并用医保准备金支付了部分本应由第三人承担的医疗费用，导致医疗保障基金多扣款6549.11元。
完成事件调查后，2025年8月4日，桓仁满族自治县医保分局将案件线索移交给桓仁满族自治县公安局。桓仁满族自治县公安局于2025年12月6日至2025年8月开始调查此事，并于8月8日对刘采取刑事拘留等强制措施。离子。损失的医保金已全部追回，公安机关已将案件移送检察机关审查起诉。
本期分析的5起典型人身保险诈骗案件，主要针对倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为提出。从违法方式看，有参保人滥用疾病特定待遇和低保等医保待遇超额开药并倒卖牟利，也有参保人隐瞒第三方责任、伪造虚假伤因证据骗取医保赔付等。从违法结果来看，涉案人员均受到刑事处罚，通过诈骗获得的医疗保险收益也被全额退还。这是一个深刻而惨痛的教训。
大数据时代，每一个数据法律行为留下痕迹，触碰医保基金红线的人将付出惨重的法律代价。在此，我们郑重告诫广大投保人，切勿因一时的贪婪而陷入保险诈骗的境地。希望大家自觉遵守医保法的规定，珍惜自己的医保权益，积极抵制和举报欺诈保险行为，共同保护好我们每个人的“健康保障基金”，让医保资金真正用在刀刃上，造福更多有需要的患者。 【编辑：于晓】
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